Ana sayfa Hemşire Bakım Planları Basınç Ülseri ve Hemşirelik Bakımı

Basınç Ülseri ve Hemşirelik Bakımı

PAYLAŞ
Basınç Ülseri ve Hemşirelik Bakımı Planları

Basınç ülseri derideki hafif bir renk değişikliğinden kaslara ve kemiklere kadar ilerleyebilen, doku zedelenme sürecini ifade eder. Hemşirelik bakımı öncesi hastalık hakkında bilgi sahibi olmak gerekir.

Spinal kord yaralanması, norolojik sorunlar hemipleji, parapleji gibi uzun süre hareketsizlik nedeniyle her yıl hastaneye yatan hastaların % 45’inde ortaya çıkmakta ve iyileşme süreci hastanın genel duruma göre değişmekle birlikte en az 6-8 ay surebilmektedir.

Basınç Ülseri Nedenleri

Basınç ülserleri, uzun süre hareketsizlik, beslenme bozukluğu nedeniyle, özellikle kemik çıkıntılarının üzerinde (kemik uç noktalarını içeren skapula, spina, sakrum, iskium ve trokanter gibi) sürtünme (friksiyon) ve makaslanma (shearing) sonucu gelişmektedir.

Basıncın yol açtığı, deri, kas ve alttaki dokularda hipoksi gelişir. Basınç ülseri yaygın olarak % 45 oranında gövde, % 20 oranında üst ekstremitelerde, % 35 oranında alt ekstiremiteler de görülür. Dokunun hafif hiperemisi ile başlayıp, kemik dokunun nekrozuna kadar değişik düzeylerde ortaya çıkabilir.

Basınç Ülseri Evreleri

Aşağıda basınç ülserlerinin genel sınıflandırılması yapılmıştır.

  • Evre I -Yukarıda sayılan noktalarda hiperemi (kızarıklık) varlığı
  • Evre II- Deride dermise ulaşan ülserasyon.
  • Evre III-.Derialtı yağ dokusu, kas ya da kemiğe ilerleyen ülserasyonun varlığı
  • Evre TV – Kemik eklem ya da vücut boşluklarında ilerleyen ülser.
  • Evre IV- Kemik eklem ya da vücut boşluklarında ilerleyen ülser.

Basınç ülserin oluşmasında, basınca karşı doku direncini gösteren intrinsik ve ekstrinsik faktörler belirleyici rol oynar.

Ekstrinsik faktörler deri yüzeyinin dış tabakalarını etkileyerek epidermisin oluşturduğu doğal engeli zayıflatır. Nem, sürtünme ve deri bütünlüğündeki bozukluk primer intrinsik faktörlerdir. Ancak, uygun olmayan yatak takımları, kötü hijyen, uzun süreli yanlış pozisyonlar, sert destekleyici yüzeyler, basıncı gidermek amacıyla geliştirilen araçların yanlış kullanımı diğer ekstrinsik faktörlerdir.

İntrinsik faktörler derinin yapısını ve bütünlüğünü, destekleyici yapıları özellikle de kollajen ve elastini etkileyerek yumuşak dokuların mekanik yükü tolare edebilme yetisini azaltır. Kötü beslenme, ileri yaş, düşük arterioler basınç intrinsik faktörlerdir. Ayrıca kuramsal düzeyde, intertisyel sıvı akışı, duyusal stress, sigara ve deri ısısı da intrinsik faktörlerdir. Basınç ülseri oluşumunda oturur pozisyonda kemik çıkıntı üzerine 160 mm-Hg’lık basınç, yatar pozisyonda 300 mm-Hg’ya kadar çıkar. Bu basınç artışındaki sürekliliğe nem faktörü de eklenirse deride maserasyon ve açılma söz konusu olur.

Basınç Ülseri ve Hemşirelik Bakımı Planları

Hemşirelik Tanısı: Deri Bütünlüğünde Bozulma, Basınç Ülseri

Nedenleri:

  • Hareketsizlik
  • Yetersiz beslenme
  • Dolaşım bozukluğu
  • İnkontins
  • Çevredeki nem
  • Radyasyon
  • Hipertermi ya da hipotermi
  • AIDS
  • Epidermisin bozulması
  • Su toplanması
  • Dermisde ya da Subkutanöz dokuda yaraların açılması
  • Epidermal ve dermal dokuda bozulma-yaralanma
  • Vücut yapısının hasarı
  • Deride soyulma, eritem lezyonlar, kaşıntı, ödem

Hemşirelik Girişimleri:

  • Derideki yaranın gelişim evresini değerlendirmek
  • Kızarıklık olan alanı sabunla ve bol su ile yıkamak, durulamak ve hafifçe kurulamak
  • Dolaşımı stimüle etmek için etkilenen alanın etrafındaki sağlıklı deri üzerine hafifçe masaj yapmak, eğer kızarıklık varsa masaj yapmamak
  • Sağlıklı deri yüzeyini topikal ajanlar ile korumak Pozitif nitrojen dengesini sağlamak için protein ve  karbonhidrat alımı artırmak, kilo takibi yapmak
  • Haftada bir serum albumin düzeyi sonuçlarını izlemek
  • Hasta ve ailesine proteini besinler tüketmesinin, yara iyileşmesini artırdığı konusunda bilgilendirmek
  • Nemli yara iyileşmesi ilkelerini kullanarak yara bakımını sürdürmek için gerekli girişimleri planlamak (nekrotik dokuyu debride edtmek, bol steril salin solusyonuyla yara irige etmek, granülize olan yara yatağını travmadan korumak için bölgenin hareketsizliği sağlamak, yarayı  steril bir pansumanla kapatmak)
  • Yarayı, enfeksiyon belirtileri açısından izlemek
  • Gerekirse hasta ve ailesinin özel yara bakım hemşirelerle iletişime geçmelerini sağlamak

Hemşirelik Tanısı: Basınç Ülserinde Enfeksiyon riski

Nedenleri:

  • Yanlış pozizyon
  • Malnutrisyon
  • Kronik hastalıklar
  • Açık yara

Beklenen Sonuç: Kişi enfeksiyonla ilgili risk faktörlerini ve enfeksiyondan korunmak icin gerekli olan önlemleri açıklar.

Hemşirelik Girişimleri:

  • Nozokomiyal enfeksiyon riski taşıyan bireyleri belirlemek ve gerekirse izole etmek
  • Mikrorganizmaların bireylere girişini azaltmak amacıyla asepsi ilkelerini hasta ve ailesine öğretmek
  • Hastanın enfeksiyona yatkınlığını azaltmak amacıyla diyetinde protein ve kalori alımını artırmak
  • Mikroorganizmalarda direnç gelişimimi önlemek için uzun süreli antimikrobiyal tedavinin zararlarında hastayı korumak

HASTA-AİLE EĞİTİMİ VE TABURCU PLANI

Hemşire, hasta-aile eğitimini fazla bilgiden kaçınarak mümkün olduğunca çok duyuya hitap ederek yapmalıdır. Sözel  bilginin  ileride unutacağı düşünülerek yazılı bilgiler verilmeli ve bu eğitimler hasta kontrolle geldiginde de sürdürülmelidir.

Eğitimin içeriği:

  • Evde deri bakımı ve banyolar
  • İlaçların kullanımı
  • Pozisyon değişimi
  • Giysi seçimi
  • Beslenme ve sıvı alımının önemi

Bir önceki yazımız olan Gram Pozitif Bakteriler başlıklı makalemizde hemşirelik dersleri hakkında bilgiler verilmektedir.

Yorumu Gönder

Please enter your comment!
İsminiz